Договор об оказании платных медицинских услуг № 00000/1

г. Москва	ЧЧ.ММ.ГГ.	

Акционерное общество "Институт пластической хирургии и косметологии", зарегистрированное 03.04.2009 г. МИ ФНС России № 46 по г. Москве в Едином государственном реестре юридических лиц под основным государственным регистрационным номером (ОГРН) 1097746190970, свидетельство о государственной регистрации юридического лица 77 № 010456143 от 03.04.2009 г. (далее - Исполнитель), в лице Генерального директора Гриба Юрия Михайловича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и 
ФИО, 
 (ФИО потребителя или законного представителя потребителя)
(далее – Потребитель), с другой стороны, заключили настоящий договор (далее - договор) о нижеследующем:

1.	Предмет договора
1.1.	Настоящий договор определяет условия оказания платных медицинских услуг. 
1.2.	Потребитель поручает, а Исполнитель обязуется оказать Потребителю платные медицинские услуги, указанные в предварительном счете № _____________________ от ЧЧ.ММ.ГГ. или квитанции (далее – предварительный счет), являющемся неотъемлемой частью настоящего договора. 
1.3.	Расходные материалы, необходимые для оказания платных медицинских услуг и не включенные в их стоимость, указываются в предварительном счете и оплачиваются Потребителем отдельно.
1.4.	Исполнитель оказывает платные медицинские услуги в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006.
1.5.	Составными частями Договора являются документы, оформляемые до и в процессе предоставления услуг Потребителю (план лечения ит.п.), составление которых объективно невозможно до проведения консультаций и осмотров.

2.	Стоимость, срок и порядок оплаты
2.1.	Стоимость оказываемых медицинских услуг определяется в соответствии с утвержденным Исполнителем прейскурантом на медицинские услуги и указывается в предварительном счете, являющемся неотъемлемой частью настоящего договора.
2.2.	Оплата услуг осуществляется в порядке 100% предоплаты до начала оказания медицинских услуг путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя, с использованием платежных карт или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя. 
2.3.	Окончательная стоимость медицинских услуг и расходных материалов может изменяться с учетом фактически оказанных и согласованных с Потребителем медицинских услуг, а также объема и количества фактически использованных расходных материалов, указанных в медицинской документации.
2.4.	Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставляемых медицинских услуг (кассовый чек, квитанция или иные документы).
2.5.	При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг, не предусмотренных настоящим договором, такие услуги выполняются с учетом положений п. 2.1. и оформляются отдельным договором, дополнительным соглашением к настоящему договору или указываются в отдельном предварительном счете. 
2.6.	В случае изменения итоговой стоимости медицинских слуг и расходных материалов, когда такое изменение нельзя было предвидеть до начала оказания услуг, окончательный расчет между Сторонами производится после оказания медицинских услуг на основании счета / предварительного счета, являющегося неотъемлемой частью настоящего договора.
2.7.	В отдельных случаях Исполнитель вправе предоставлять Потребителю скидки на стоимость медицинских услуг, указанную в прейскуранте, что оформляется решением уполномоченного лица Исполнителя.

3.	Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг
3.1.	Исполнитель оказывает Потребителю медицинские услуги, указанные в п. 1.2. договора, своими силами в сроки, предусмотренные настоящим договором.
3.2.	Место оказания медицинских услуг: 105066, г. Москва, ул. Ольховская, д. 27.
3.3.	Медицинские услуги оказываются в течение срока действия договора в дни и время, согласованные с Потребителем с учетом занятости специалистов и Потребителя, а также других факторов.
3.4.	Для проведения специализированных исследований, необходимых для выполнения условий настоящего договора, Исполнитель вправе привлекать третьих лиц для выполнения необходимых работ / оказания услуг. 
3.5.	Медицинские услуги оказываются в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией Исполнителя и доводятся до сведения Потребителя путем размещения информации на вывеске и стендах.
3.6.	Медицинские услуги оказываются по утвержденным стандартам и соответствуют методам диагностики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации. 
3.7.	Медицинские услуги оказываются с использованием расходных материалов, изделий медицинского назначения, а также медицинского оборудования Исполнителя.
3.8.	Качество платных медицинских услуг должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида, и условиям настоящего договора. 
3.9.	В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.
3.10.	В зависимости от специфики отдельных видов медицинских услуг Исполнитель составляет план операции и последующего наблюдения Потребителя в стационаре, где определяются срок и условия нахождения в стационаре, а также отражаются возможные последствия оперативного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья Потребителя.

4.	Права и обязанности Сторон
4.1.	Исполнитель обязан:
4.1.1.	Оказать Потребителю квалифицированную, качественную медицинскую помощь;
4.1.2.	Предоставить Потребителю бесплатную, доступную, достоверную информацию об оказываемых услугах.
4.2.	Если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя. Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
4.3.	В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
4.4.	Исполнитель после оказания Услуг выдает Потребителю необходимые документы (копии, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
4.5.	Исполнитель предоставляет Потребителю по его требованию в доступной для него форме информацию:
•	о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе;
•	о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
•	о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг;
•	об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению;
•	о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
•	другие сведения, относящиеся к предмету договора.
4.6.	Исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации, учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
4.7.	Исполнитель обязуется не передавать находящуюся у него информацию о Потребителе третьим лицам за исключением случаев, согласованных с Потребителем. 
4.8.	Исполнитель обязуется использовать, обрабатывать и хранить имеющуюся у него информацию о Потребителе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных". 
4.9.	Потребитель обязан:
4.9.1.	Ознакомиться, подписать и передать Исполнителю информированное добровольное согласие об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг. Без подписанного информированного согласия настоящий договор считается недействительным;
4.9.2.	Ознакомиться, подписать и передать Исполнителю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Без подписанного информированного добровольного согласия настоящий договор считается недействительным;
4.9.3.	Ознакомиться, подписать и передать Исполнителю согласие на обработку персональных данных. Без подписанного согласия на обработку персональных данных настоящий договор считается недействительным;
4.9.4.	Оплатить стоимость медицинских услуг согласно утвержденному Прейскуранту и условиям договора;
4.9.5.	Для качественного предоставления медицинских услуг сообщить до начала их оказания:
•	все сведения о наличии у Потребителя заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, а также другую информацию, влияющую на оказание медицинских услуг;
•	о перенесенных Потребителем заболеваниях, известных ему аллергических реакциях.
4.9.6.	Точно выполнять назначения врача;
4.9.7.	Являться на все назначенные Исполнителем / лечащим врачом контрольные осмотры;
4.9.8.	Незамедлительно известить Исполнителя / лечащего врача об ухудшении состояния здоровья в период, предшествующий медицинскому вмешательству или после него.
4.10.	Потребитель имеет право:
4.10.1.	На предоставление ему достоверной, доступной информации о медицинской услуге;
4.10.2.	На возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания услуги;
4.10.3.	Отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно уплаченную сумму за вычетом затрат Исполнителя, понесенных в связи с уже оказанными услугами в рамках настоящего договора;
4.10.4.	Получить документы, подтверждающие оказание платных медицинских услуг, для представления их в налоговые органы;
4.10.5.	Заявить о недостатках оказанных услуг в сроки и порядке, предусмотренные Законом "О защите прав потребителей".
4.11.	Исполнитель вправе:
4.11.1.	Определять объем и характер лабораторных, диагностических, инструментальных и других видов исследований, методов лечения в зависимости от оказываемых медицинских услуг;
4.11.2.	Расторгнуть договор при выявлении у Потребителя противопоказаний;
4.11.3.	 Приостановить оказание услуг или расторгнуть договор в случае нарушении правил поведения со стороны Потребителя (хулиганство, порча оборудования, периодическое отсутствие) с последующим возмещением понесенных затрат, связанных с уже оказанными услугами в рамках настоящего договора;
4.11.4.	Получать от Потребителя любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по договору. В случае не предоставления либо неполного или неверного предоставления Потребителем информации, Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по договору до представления необходимой информации.

5.	Ответственность сторон за невыполнение условий договора
5.1.	За невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязательств Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
5.2.	В случае ненадлежащего оказания услуги Потребитель вправе по своему выбору:
5.2.1.	Назначить новый срок оказания услуги;
5.2.2.	Потребовать исполнения услуги другим специалистом;
5.2.3.	Расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков в установленном порядке.
5.3.	Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения Потребителем своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.
5.4.	При неисполнении Потребителем требований и рекомендаций специалистов Исполнителя, последний не несет ответственность за качество оказываемых медицинских услуг.

6.	Порядок изменения и расторжения договора
6.1.	Договор действует в течение 1 года с момента его заключения. Если ни одна сторона не заявит о его расторжении не позднее чем за 1 месяц до истечения срока его действия, договор продлевает свое действие на 1 год.
6.2.	Договор может быть расторгнут или изменён по соглашению Сторон или по другим основаниям, предусмотренным настоящим договором и законодательством Российской Федерации.
6.3.	В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом Потребитель возмещает понесенные затраты Исполнителя, связанные с уже оказанными услугами в рамках настоящего договора.

7.	Иные условия
7.1.	Все изменения и дополнения к настоящему договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными представителями обеих Сторон.
7.2.	Все споры или разногласия, возникающие между Сторонами по настоящему договору или в связи с ним, разрешаются путем переговоров между ними.
7.3.	В случае невозможности разрешения разногласий путем переговоров они подлежат рассмотрению в судебном порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
7.4.	Стороны, руководствуясь ст. 32 ГПК РФ, договорились, что все споры, разногласия или требования, возникающие из Договора или в связи с ним, в том числе касающиеся его исполнения, нарушения, прекращения или недействительности, в случае невозможности разрешения разногласий путем переговоров, подлежат рассмотрению в суде общей юрисдикции по месту нахождения Исполнителя на момент подачи иска.
7.5.	Стороны пришли к соглашению об использовании Исполнителем факсимильного воспроизведения подписи лица, уполномоченного подписывать настоящий договор, дополнительные соглашения к нему и другие документы, оформляемые между Исполнителем и Потребителем в связи с оказанием медицинских Услуг
7.6.	 Настоящий договор составлен в двух экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Потребителя. Каждый экземпляр имеет равную юридическую силу.

8.	Адреса, реквизиты и подписи сторон
Исполнитель:
Акционерное общество "Институт пластической хирургии и косметологии" 

ОГРН 1097746190970
ИНН / КПП 7708698635 / 770801001
Место нахождения: 105066, г. Москва, ул. Ольховская, д. 27
Р/счет 40702810900050050871 
в Филиале «Корпоративный» ПАО «Совкомбанк»
К/счет 30101810445250000360       
БИК 044525360

Тел. 8(495)775-01-02, 8(495)775-01-03

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01137-77/00572923 от 07.09.2020  г. (перечень работ в соответствии с приложениями к лицензии) выдана Департаментом здравоохранения г. Москвы, адрес: 127006, г. Москва, 105066, Россия, г. Москва, ул. Ольховская, д. 27, 8 (499) 251-83-00

Генеральный директор

______________________________/ Гриб Ю.М. /	Потребитель:
ФИО: 
Дата рождения: 

Паспорт: (серия, номер)
выдан 	(дата и орган выдачи)

Адрес регистрации по месту жительства: 

Фактический адрес проживания: 

Тел.: 

__________________________ / ________________________ /	

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
ОБ ОБЪЕМЕ И УСЛОВИЯХ ОКАЗЫВАЕМЫХ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
(разработано в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006)

Я, ФИО, являющийся Потребителем/представителем Потребителя в рамках Договора об оказании платных медицинских услуг № 00000/1 от ЧЧ.ММ.ГГ.желаю получить платные медицинские услуги в АО "ИПХиК" (далее - Исполнитель) за плату, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
1.	Я, получив от работников Исполнителя полную информацию о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг в других медицинских учреждениях в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи населению, даю свое согласие на оказание платных медицинских услуг Исполнителем и готов их оплатить.
2.	Я выражаю добровольность в получении платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе.
3.	Я согласен(-на) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Исполнитель не несет ответственность за их возникновение.
4.	Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и нескольких видов услуг.
5.	Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения и рекомендации врачей Исполнителя, и что несоблюдение таких указаний (рекомендаций), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
6.	Я ознакомлен(-на) с действующим прейскурантом цен на оказываемые Исполнителем медицинские услуги и согласен оплатить стоимость оказанных мне медицинских услуг в соответствии с данным прейскурантом.
7.	Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с лечащим врачом, и я согласен их оплатить.
8.	Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на оказание мне платных медицинских услуг мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. 
9.	Настоящее информированное согласие подписано мною после проведения предварительной беседы и является приложением к указанному договору об оказании платных медицинских услуг.

Подпись: ______________________

Дата: ЧЧ.ММ.ГГ.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ 
НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НА КОТОРЫЕ ГРАЖДАНЕ ДАЮТ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
Я, ФИО,
(Ф.И.О. гражданина)

                             			(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в рамках Договора оказании платных медицинских услуг № 00000/1 от ЧЧ.ММ.ГГ. даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 г. № 390н (далее - Перечень), а именно:
1.	Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2.	Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3.	Антропометрические исследования.
4.	Термометрия.
5.	Тонометрия.
6.	Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7.	Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8.	Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9.	Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10.	Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11.	Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12.	Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13.	Медицинский массаж.
14.	Лечебная физкультура.
для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Акционерном обществе "Институт пластической хирургии и косметологии"

Медицинским работником ___________________________________________________________________________________________________________
(должность, ФИО медицинского работника)

Медицинским работником ___________________________________________________________________________________________________________
(должность, ФИО медицинского работника)

•	В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
•	Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
•	Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья:

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

__________________________ ________________________________________________________________________________________________________
 (подпись)            			(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________________________ ________________________________________________________________________________________________________
(подпись)                                                        (Ф.И.О. медицинского работника)

ЧЧ.ММ.ГГ.
 (дата оформления)

Дополнительная информация: Согласно ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕНА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я, 
					 (Ф.И.О. гражданина)

                                 (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в рамках Договора оказании платных медицинских услуг № 00000/1 от  ЧЧ.ММ.ГГ. даю информированное добровольное согласие на следующие виды медицинских вмешательств: 
	
(полное название медицинского вмешательства, операции, процедуры, манипуляции, их целях, методах, последствиях, риске, возможных осложнений, 	
возможных вариантах медицинского вмешательства, предполагаемых результатах и др.)	

	

	
в связи с установленным диагнозом / оказанием медицинских услуг: 	
	
(полное название диагноза в соответствии с МКБ 10 / наименование оказываемых медицинских услуг)	
	
для получения платных медицинских услуг лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Акционерном обществе "Институт пластической хирургии и косметологии"

Медицинским работником ___________________________________________________________________________________________________________
(должность, ФИО медицинского работника)

Медицинским работником ___________________________________________________________________________________________________________
(должность, ФИО медицинского работника)

•	Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).
•	Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах предлагаемого мне медицинского вмешательства, диагностических и лечебных процедур и возможности непреднамеренного причинения вреда моему здоровью при их проведении, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.
•	Я понимаю необходимость проведения указанного медицинского вмешательства. Мне полностью ясно, что во время указанной операции, манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения), на которые я даю согласие моим врачам.
•	Я предупрежден(а) в доступной форме о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
•	Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций в процессе оказания мне (представляемому) оказываемого медицинского вмешательства.
•	Я извещен(а) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и применять другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.
•	Я ознакомлен(а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать.
•	Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. 
•	Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
•	Я согласен(на) на осмотр другими медицинскими работниками с учетом сохранения врачебной тайны.
•	Я согласен(на), что до, во время и после медицинского вмешательства, может производится фото- и/или видеофиксация, результаты которой могут быть использованы Исполнителем по его усмотрению с соблюдением законодательства, и такое использование не затрагивает мои достоинство личности, честь и доброе имя, деловую репутацию, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, иные личные неимущественные права и нематериальные блага. 

Подписывая настоящее Информированное добровольное согласие я удостоверяю, что его текст мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

__________________________  
 (подпись)            			(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

__________________________ ________________________________________________________________________________________________________
(подпись)                                                        (Ф.И.О. медицинского работника)

ЧЧ.ММ.ГГ.	
(дата оформления)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ФИО

паспорт (серия, номер) 

выдан (дата, орган выдачи) 

проживающий по адресу:

тел.:   , e-mail: 

Или законный представитель ________________________________________________________________________________________________________,

ФИО представителя , 

паспорт (серия, номер)  ,

выдан (дата, орган выдачи)   

проживающий по адресу: ,

тел.:     , e-mail: ,

на основании: ______________________________________________________________________________________________________________________                      
(степень родства и/или документ, подтверждающий опеку/попечительство/удочерение представляемого лица) 
в рамках Договора оказании платных медицинских услуг № __________________от  ___ ___________ 201__ г. в соответствии сост. 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ, даю свое согласие на обработку, а именно любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) в том числе трансграничную, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в отношении следующих персональных данных: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактные телефоны, электронную почту, паспортные и биометрические данные, фото- и видеоизображение, семейное положение и состав семьи, социальное положение, образование, профессия, место работы, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью оператором -
Акционерным обществом "Институт пластической хирургии и косметологии", ИНН 7708698635, с местом нахождения по адресу: 105066, г. Москва, ул. Ольховская, д. 27(далее - Исполнитель или Оператор) -
в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, ведения учета и систематизации оказанных услуг, в целях исполнения условий договоров по привлечению клиентов, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований, в том числе в информационных системах Исполнителя при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Исполнителем мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Исполнителя, в интересах моего обследования и лечения. Исполнитель имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я ознакомлен с тем, что обработка персональных данных относится к состоянию моего здоровья и является необходимостью для защиты моей жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов, а также в целях оказания дополнительных услуг, путем осуществления прямых контактов и с помощью средств связи (электроннаяпочта, смс-сообщение, телефон). Настоящим даю согласие на направление мне информации о состоянии моего здоровья, а также иных моих персональных данных по вышеуказанному адресу электронной почты.

В целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ настоящим даю согласие на получение информации об услугах Исполнителя в виде смс-сообщений, по электронному адресу, телефону на указанный мной выше номер телефона и адрес электронной почты.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара) и пять лет (для поликлиники). Срок дачи согласия: бессрочно с даты подписания до дня отзыва в письменной форме. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие на обработку персональных данных и получение информации об услугах в смс-сообщениях, по адресу электронной почты и телефону посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен мной в адрес Исполнителю по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Исполнителя. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Исполнитель обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Я ознакомлен с тем, что имею право на получение при обращении с письменным запросом информации, касающейся обработки персональных данных, в том числе содержащей: 1) подтверждение факта обработки персональных данных Оператором, а также цель обработки; 2) способы обработки персональных данных, применяемые Оператором; 3) сведения о лицах, которые имеют доступ к персональным данным или которым может быть предоставлен такой доступ; 4) перечень обрабатываемых персональных данных и источник их получения; 5) сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения; 6) сведения о том, какие последствия может повлечь за собой обработка персональных данных.

Я ознакомлен с тем, что Оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.

Подпись: ______________________

Дата: ЧЧ.ММ.ГГ.